強直性脊椎炎：完全ガイド

背中の痛み
中身

腰痛は、医師の診察を受ける最も一般的な理由の 1 つです (5)。 腰痛の患者のうち、2% が強直性脊椎炎の可能性があります (XNUMX)。 「軸性脊椎炎」または「リウマチ性骨盤脊椎炎」とも呼ばれるこの病理は、次のように定義できます。

この状態は、特に若い男性に見られ、HLA B 27 抗原の存在を伴うことがよくあります」(3)。 さらに、この愛情はリベラルな理学療法士が最も遭遇するリウマチ性愛情の中にランク付けされています。 実際、その有病率は 73% で、多発性関節症と関節リウマチのすぐ後ろにあります (4)。 有病率に関しては、0,1 ～ 1% の有病率を提案する研究もあれば (2)、関節リウマチの有病率と比較する研究もあります。 その場合、米国に住む人口の 0,9 ～ 1,4% が影響を受けることになります (1)。

病態生理学的レベルでは、この疾患は慢性リウマチ性疾患（関節炎、乾癬性関節炎、クローン病など）に含まれることに注意することが重要です。

医学的観点からは、付着部（腱の骨への挿入リンク）の炎症があり、その結果、炎症（付着部炎）と下にある骨板の浸食が起こります。 炎症プロセスに対抗するために、腸増殖プロセスを伴う線維症につながる瘢痕があります。 これにより、古典的な脊椎癒合症が生じます。 これらの炎症プロセスは、主に脊柱の骨に影響を与えますが、付属器の骨格や、カプセルなどの他の領域や骨のすべての挿入領域にも影響を与えます。 その後、滑膜炎やその他の症状が発生する可能性があります (5)。

興味深いことに、この疾患はさまざまな形で現れる可能性があります: 骨盤脊髄症候群 (最もよく知られている形態に対応する)、末梢性付着症症候群、末梢関節症候群だけでなく、皮膚 (乾癬) などのリウマチ以外の症状によっても現れます。 、ぶどう膜炎など）、心臓の損傷（大動脈不全）、腎臓、肺、消化器、神経または筋肉の損傷。 時には、アキレス腱や足底筋膜などの筋肉挿入領域に影響を与え、外骨腫（踵骨棘）の外観を引き起こすことがあります（6）. したがって、その作用範囲は印象的であるように思われます (5)。

最もよく知られている骨盤脊髄症候群は、脊椎の多くの関節面の関節面が影響を受ける炎症型の腰痛を特徴としています。 その後、変形の出現を伴う可動性の喪失が進行します。 脊髄軸のレベルでは、主に後骨端間関節、椎間板、仙腸関節、総靭帯に影響を与えます。 最も進行した段階では、椎間板が骨形成に置き換わることがあり、これは強直と呼ばれます (2,5,7)。 長期的には、これは生活の質の低下と障害につながります (6)。 一部の研究では、死亡リスクが 50% 増加したとさえ報告されています (8)

危険因子の中には性別があります。 ただし、文献は現在のところ 100% 一致していないようです。 いくつかの記事では、男性の優位性を発表していますが (5)、一部の記事では公平性を高めています (9,10)。 26～27歳の若年成人がこの疾患の発症に好まれる年齢層であるように思われるため、年齢も危険因子であると思われる(5)。 また、HLA-B27 抗原の存在が疾患の出現を促進するようにも思われます。これは、罹患集団の 90% がこの抗原を提示するためです (一般集団の 7 ～ 8% と比較して)。

診断的

 

患者が相談に来るとき、それは通常、強直性脊椎炎の診断を受けており、それは医師によって導き出されています. この点については、少し後で説明します。

 

ただし、腰痛で当院に紹介される場合もあります。 この場合、セラピストが強直性脊椎炎の疑いがある医師に患者を誘導できる警告サインを確認することが不可欠です。

この患者が現れるとき、機械的起源の痛みと炎症性痛みを区別できることが不可欠です。 この痛みは通常、次のような特徴があります。

 

  • 運動による改善、
  • 休んでも改善しない、または悪化することさえあります。
  • 夜の痛み、
  • 40歳未満の発症年齢および潜行性発症。

 

これらの基準のうち 4 つが存在することは、炎症性疼痛の有意性があると考えられています (感度 77%、特異度 80%) (2)。 また、患者は、乾癬、関節炎、ぶどう膜炎、指炎、クローン病など、セラピストに警告する可能性のある関連する状態を持っている可能性があります (たとえこれらが取るに足らない兆候であっても)。

 

最近の医学的コンセンサスでは、患者に次の徴候が 4 つある場合、患者をリウマチ専門医に紹介するよう勧められています。

 

  • 35歳以前からの腰痛、
  • 患者は痛みのために夜の後半に歩きます。
  • お尻の痛み、
  • 動きによる痛みの改善、
  • 消炎剤服用後48時間以内の痛みの改善、
  • 強直性脊椎炎の第一度近親者、
  • 現在または過去の関節炎、腱付着部炎、乾癬 (9)。

 

X線が強直性脊椎炎の徴候を示したときに患者が診断されることが非常に多い場合でも、X線の読み取りはセラピストに多くの情報を提供することもできます. 観察可能な兆候の中で、次のことに注意します。 関節腔の拡大、エッジのぼやけ、骨硬化症による不規則な輪郭 (7). 初期の場合、浸食e 前部が見える (Romanus の前びらん性脊椎炎)。 高度なケースでは、マージ 強直中の関節または竹のような柱（シンデスモパイトを含む）が観察可能になります（5）。

結果が得られたら、医師は血液検査 (HLA-B27 抗原、沈降速度、CRP)、画像検査 (放射線、CT、MRI)、および患者の診療所を分析します。彼は、Amor スケール、ニューヨーク基準、または ESSG 基準を使用して診断を検証できます (5)。

強直性脊椎炎の可能性を特定する方法を見てきましたが、今度は新しい医師由来の患者を見てみましょう.

彼が到着したら、彼の進歩または後退を評価できるようにレポートを作成することが重要です. これを行うために、さまざまなツールを自由に使用できます。

移動手段（7,11）

 

背部および腰部の可動性 (と ショーバーのテスト、Schober Mac Rae または Schober stepped)、背-腰-骨盤-大腿、頸部、肋椎、および末梢関節の可動性 (以下を参照)。 可能性のある変形を評価することも重要です：背側の湾曲、腰椎、頸椎の姿勢（壁と首の距離）、立ち姿勢

痛みの尺度 (7,11)

 

VAS を使用して、NSAID の摂取に伴う痛みの変化を知ることは興味深いことです (したがって、48 時間にわたってそれを知ることは興味深いことです)。 また、夜間覚醒の数を結合することもできます

剛性測定 (11)

 

患者が覚醒時に感じる硬直を評価することだけでなく、拘束性呼吸症候群につながる可能性のある胸郭の硬直を評価することも問題になります.

患者の一般的な感情 (11) 

 

ASQoLで評価します。

疲労 (11)

 

視覚的アナログスケールを使用して評価できます。

うろこ

 

後者は、彼らの情報を考慮すると非常に重要であるように思われます。 私たちを持ってきてください。 異なるものがある場合、それぞれがセラピストに情報をもたらします (11):

 

o バスフィ （6–8,12）：「バス強直性脊椎炎機能指数」として知られ、脊椎関節症患者の機能的インポテンスの程度を表す機能スコアです。 スコアの範囲は 0 ～ 10 で、最高値は最大のインポテンスを反映しています。

  • Dougados 機能インデックス (6,7): BASFI に似ており、BASFI の 20 に対して 10 の基準で構成されています。 私たちの知る限り、フランス語では利用できません。
  • バスダイ (2,5,6,8,12): これは疾患活動性を評価するための尺度です。 この尺度は、疲労、脊椎の痛み、末梢の痛み、圧痛および硬直の 5 つの側面で構成されています。 各質問のスコアが追加され、合計が 5 で除算されて、10 点満点のスコアが得られます。このスコアは、疾患の活動性にすぐに比例します。
  • アスダス (6): BASDAI と同様に、このスコアは CRP を考慮した疾患の活動性に関連しています。 一部の著者にとっては、BASDAI よりも信頼性が高いでしょう (13)。
  • バスミ (8,14): これは背骨の可動性を評価するテストです。 頸椎回旋、耳珠壁距離、脊椎の側屈、 腰椎屈曲 そして、くるぶし間距離。 各項目のスコアを合計して、10 点満点でスコアを算出します。
  • 修正された健康評価アンケート （2）
  • ミリサス (5): これは、病理の放射線学的進行を評価するために使用されるスコアです。 その評価は、プロファイルにおける頸部および腰部の前角の状態に基づいています。 スコアは 0 から 72 までです。
  • アスコール (6,12): 2010 年にフランス語で検証されたスコア (15)。18 の二重選択項目 (はい/いいえ) で構成されています。 得られたすべてのポイントが合計され、可能な最大合計で割られます。
  • WPAI:スパ スケール (12): これは、患者の欠勤、患者の存在、および仕事や外部活動を遂行する上での困難に基づいて評価が行われる自記式のアンケートです。 スコアが高いほど、患者は困難です。

四肢への関心

 

最後に、周辺ゾーンを評価することが何よりも重要です。 監視部位の中でも、腰と肩は背部に近いため優先されるようです。 実際、患者の 7 ～ 78% が肩が痛みを伴う過程に関与していると考えています (2)。 肩の仮性関節包炎と股関節の可動性の喪失（特に内旋）を見つけることができます。

治療

 

患者の診断を行った後、適切な治療を行う時が来ました。

 

一般に、理学療法と医学的観点の両方から、治療は患者の「全体的な」管理でなければならないことが認識されています。

 

医療レベルでは、次の薬が一般的に見られます (5)。

 

  • 抗炎症薬：これは、 症状のコントロールとして強直性脊椎炎は非常に重要です。

 

  • コルチコステロイド: 関節内注射の形で適用されます。これは、この病状では経口経路による効果がわずかしか十分でないためです。

 

  • バックグラウンド治療または免疫調節剤：スルファザニンは末梢疾患にのみ有効です

 

  • 抗 TNF-α: 最近、この新しいクラスの薬は、薬: インフリキシマブを通じて患者の症状管理を改善しました。 ただし、副作用があるため、少数の患者のみを対象としています (5)。

 

医学的治療について説明した後、理学療法の治療を見てみましょう。 最近、医学的コンセンサスは理学療法治療の主要なラインとして次の点を採用しました(9):

 

  • ストレッチ、強化、姿勢の練習
  • 深呼吸
  • 脊椎伸展
  • 脊椎の頸部、胸部、頸部の可動域
  • 有酸素運動。

これは、2011 年の専門家コンセンサス (11) によって提案された治療目標と相関しています。

 

  • 痛みや不快感を軽減
  • 筋力と持久力の維持または向上
  • 柔軟性、可動性、バランスの維持または向上
  • 体力と社会参加の維持または向上
  • 脊椎の湾曲や脊椎関節の変形を防ぎます。

 

理学療法とリハビリテーションは、患者が診断されたらすぐに、待たずに実施する必要があることに注意することが重要です (11)。 理学療法士が利用できる手段をよりよく理解するために、私たちの注意を引いた革新的な介入に私たちを導く前に、最初に文献で最も発見され承認された推奨事項を提案します.

最も頻繁に遭遇する推奨事項 

 

  • ストレッチと柔軟性: 手技療法 (単純なモビライゼーション)、運動 可動性（ラウンドバック、くぼみバックなど）は、特定の場合に姿勢を変えることができます（7,11,14、XNUMX、XNUMX）。 セルフモビライゼーションの学習は、 同様に重要です (2)。 私たちはできます 頸部、胸部、上腕三頭筋、肩、傍脊椎、股関節のレベルでのストレッチに焦点を当てます (16).
  • 呼吸運動：これらは、呼吸体操の形で提供できます（11）. 主に腹横隔膜呼吸の学習に焦点を当てます (16)。
  • アクティブなエクササイズ: 筋肉強化エクササイズは、膝伸筋、項部筋、背側および腰部伸筋、股関節伸筋などの悪い姿勢をとらないように筋肉を強化することを目的としています (11)。
  • 有酸素運動: HRmax の 4% で 90 分間、続いて HRmax の 3% で 70 分間の高強度ランニング タイプを週 4 回、6 回繰り返すことで、患者の疲労や精神的苦痛を改善することができます (16) 。 また、ステップの演習を提案することもできます (XNUMX)。
  • 治療教育: 症状の定義、薬理学、スポーツの影響、BMI コントロール、および解剖学と生理学の概念に関連する食事に関する議論は、患者がリハビリテーションを遵守するための重要なポイントのようです (6)。
  • ハイドロセラピー: 水泳は胸部拡張を改善するようです (11) 水中エアロビクスタイプのエクササイズ (痛みと活動の改善) (17) もそうです.
  • 理学療法：この病態での有効性を証明する研究はほとんどありませんが、同様の病態で有用であり、病気の特定の側面を改善する可能性があります. しかし、それを補助的な治療法と考える方が興味深いようです (11)。
  • 装具: 最も古い記事 (7) で参照されている場合、それらの最近の推奨事項を見つけました。

 

これらの古典的で認知された治療法を見た後、最近の研究は特定の治療法の有効性を強調することができました. それらが常に系統的レビューの対象ではない場合、それらを臨床的にテストすることは興味深いかもしれません.

  • 気功: 中国で人気のある気功は簡単に習得できます。 8 つの動きからなるプログラムは、通常 15 ～ 20 分続きます (18)。

 

  • RPG: Global Postural Rehabilitation® は、短縮された筋鎖のストレッチに作用します (強直性脊椎炎の場合、後部鎖、骨盤の内部前部、および肩 (8,19)。

 

  • ピラティス: ピラティスの練習により、 痛みの改善、脊椎の可動性、 筋肉の改善による患者の機能
    腹筋と背中 (20,21)。 系統的レビュー of 2017 も、このタイプの患者へのピラティスの適用をサポートしています (22)。

 

  • マッケンジー法: 治療において患者に力を与えようとする. マッケンジーは、脊柱起立筋の収縮を伴う脊椎伸展に基づくエクササイズを提案しています (23)。

 

最後に、モダリティに関して、一部の記事では、診療所の入院患者または外来患者ベースで治療の有効性が同等であると考えられていることに注意するのは興味深いようです (11)。 6) 一方、最近のレビューでは、最も効果的なアプローチは TPE プログラムに関連する臨床的アプローチであると考えられています (6)。 いずれの場合も、理学療法士の監督下で (グループで、または患者と一緒に) エクササイズを行うと、患者が単独で行うよりも効果的であるように思われます (10)。

 

 

参考文献 

 

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