ジェファーソン骨折：C1骨折の治療

記事のレビューと承認 イブティサマ・ブカス博士、かかりつけ医

第 1 頸椎 (C2) である環椎の骨折は、急性損傷の 13 ～ XNUMX% を占めます。 頸椎 脊椎損傷全体の 1 ～ 2%。ジェファーソン骨折とも呼ばれるこれらの損傷は、外傷性の軸方向荷重によって引き起こされ、通常は上部頚椎の他の損傷と関連しています。頭と首にかかる激しい回転力によっても、まれに環椎骨折が発生することがあります。

ジェファーソン骨折のこの記事では、診断から、この障害を修正するための保守的および外科的治療の選択肢まで.

傷害の定義とメカニズム

ジェファーソン骨折は、C1 椎骨の骨折です。 C1 椎骨は骨の輪で、外側に XNUMX つのくさび形の塊があり、比較的薄い前弓と後弓、および横靭帯によって接続されています。

より高いC1椎骨の外側質量は横方向に向けられます。 その結果、後頭顆と軸の間の外側塊を圧縮する垂直方向の力がそれらを押し離し、前弓または後弓の一方または両方を骨折します。 衝撃力により、C1 の横方向の質量が外側に広がります。

ジェファーソン骨折は、骨輪の寸法が増大するため、必ずしも脊髄損傷を引き起こすわけではありません。横靱帯も断裂している場合は、脊髄損傷の可能性が高くなります。

C1 椎骨骨折は主に、頭蓋骨の後頭顆が C1 の外側塊に押し込まれるために発生します。逆拍動した骨片がない限り、骨折が外側に広がっているため、患者には通常、脊髄損傷や神経障害はありません。しかし 椎骨動脈 損傷（解離および/または血栓症）または炎症によるけいれんのリスクが高く、神経障害につながる可能性があります。

症状

ジェファーソン骨折は、首の上部に痛みを引き起こします。 一般的に言えば、脊髄の神経も損傷していない限り、患者は運動、発話、または脳機能に大きな問題を抱えていません。

場合によっては、首の動脈が損傷します。 首上部の血管の損傷は、運動失調などの神経学的合併症を引き起こす可能性があります。 運動失調とは、歩行中の筋肉の制御とバランスの喪失です。 けがの領域の周りのあざや腫れは一般的です。

ジェファーソン骨折の他の潜在的な特徴には、次の徴候と症状が含まれます。

• 上部頸部の痛みとこわばりがある場合があり、通常は骨折した椎骨の周囲の領域に限定されます.
• 脊髄に損傷があると、歩行や呼吸さえ困難になることがあります。
• 体の別の部分に多くの痛みを感じ、首の痛みに気付いていない場合があります。

痛みが背骨から腕や脚に広がる場合は、その状態が原因である可能性があります。 頸椎椎間板ヘルニア ジェファーソン骨折ではありません（原因が外傷性でない場合はなおさらです）.

診断的

孤立性骨折の確定診断には多くの場合、コンピューター断層撮影 (CT) が必要ですが、靭帯損傷は磁気共鳴画像法 (MRI) でより簡単に特定できます。

靭帯の不安定性は、7 mm 以上の質量の横方向の変位を示す開口 X 線写真で確認できます。

アトラスとデンズとの間の距離として定義されるアトラント-デンズ間隔 (ADI) は、靭帯不安定性のマーカーとしても使用できます。 通常の ADI は 3 mm 未満であり、距離が大きいほど靭帯損傷の程度が高いことを示します。

CT と MRI の使用により、骨損傷のより完全な評価とアトラス関連靭帯構造のより正確な評価が可能になります。

アトラス骨折が特定されると、次の 4 つのタイプの骨折に分類できます。

• I 型骨折は前弓または後弓に孤立しており、横靭帯が損傷していないまれな病変です。
• ジェファーソン骨折としても知られるタイプ II の損傷は、両側の C1 前方および後方アーチ骨折を伴う破裂骨折です。
• タイプ III の骨折には、外側の塊が含まれます。 ジェファーソン骨折および側方腫瘤骨折は、孤立している場合もあれば、大きな靭帯断裂に関連している場合もあります。

治療

保守的

アトラス骨折の治療は、一部にはこれらの損傷に関連する他の頸部損傷の頻度のために、議論の余地があります。 C1 骨折を単独で、または他の頸椎損傷と組み合わせて治療するための基準やガイドラインは開発されていません。 代わりに、単独の C1 骨折および複合 C1-C2 骨折に対する治療の推奨は、通常、症例シリーズのクラスターに基づいています。

外傷の程度にもよりますが、骨折が安定している場合は、多くの場合、外部装具による非手術的治療が有効です。 ほとんどの孤立した C1 骨折および安定した C1-C2 骨折は、堅いカラー、光輪胸部コルセット、または胸骨 - 後頭 - 下顎の固定によって管理されます。

患者がブレースを着用している間、立位および仰臥位の X 線写真で不安定性が明らかでない限り、C1-C2 合併骨折には外部固定が推奨されます。 無傷の靭帯はソフトカラーまたはハードカラーのいずれかで治療できますが、骨剥離コンポーネントのない断裂した靭帯は、非手術治療に難治性の場合、牽引服、ハローベスト、または手術が必要になる場合があります.

ほとんどの場合、硬い首輪で十分な治療です。 一部の臨床医は、頸椎の可動性を制限することによって、損傷した椎骨へのさらなる外傷を避けるために、ハローベストまたはミネルバボディベストを好みます.

チルジカル

通常は頸部の固定で十分であるため、孤立した軸骨折の外科的治療が適応となることはめったにありません。 手術の主な考慮事項は不安定性であり、通常は屈曲伸展フィルムの可動性を使用して評価されます。

Anderson と D'Alonzo の分類を使用すると、タイプ I および III の歯突起骨折は一般に安定していると見なされますが、最も一般的なバリアントであるタイプ II は不安定です。

手術の別の客観的適応症には、確認された中実横靭帯の破裂 (すなわち MRI を使用) と環椎後頭不安定性の存在が含まれます。 普遍的に受け入れられていない手術の相対的な適応症は、開口X線写真で合計6,9 mmを超える側方腫瘤の両側変位の存在です。 この大きさのシフトは、横アトラス靭帯の断裂とそれに伴う不安定性を示唆しています。

3 から 9 mm の範囲の軸上のアトラスの XNUMX つの横方向の質量のシフトも、ジェファーソン破裂骨折を示している可能性があります。 これらの損傷は、最初は硬直固定で治療できますが、患者は進行中の痛みと不安定性を監視する必要があります。

屈曲伸展ビューは、進行中の不安定性を示す残りの病理学的動きを評価するために、受傷後 3 か月で取得できます。 X 線検査で不安定な兆候が続く場合は、内部 C1-2 固定を行って、首の痛みと、深刻な脳幹および脊髄損傷のリスクを軽減することができます。

一般に、ジェファーソン骨折の手術は次のように行われます。

• C1 の外側塊の多軸ネジ固定と、C2 の椎弓根ネジまたは部分固定を使用します。 この手順は、イニオンの下から軸下頸椎のすぐ上まで下降する正中切開から始まります。 その後、開創器を使用して頭脾筋を分離し、C1 の後弓と C2 のラミナが見えるまで解剖を続けます。
• 骨のランドマークを適切に露出した後、椎骨動脈を避けるように注意しながら、外側塊の中央および内側セクションをスケルトン化し、C1 外側塊の入口点を特定します。
• この段階では、静脈叢は焼灼、タンポナーデ、および止血剤の適用を受けます。 C2 神経根は尾側に引っ込めることができます。 入り口は、マッチまたは千枚通しを使用して、外側塊 C3 の内側面から外側に 4 ～ 1 mm の位置に作成されます。
• 横方向の質量は、最小限の正中線軌道で約 20 ° 吻側に向けられたドリルを使用してカニューレ挿入されます。 部分的にねじ山が切られたねじを、器具の滑らかな部分のみが C2 神経根に接するように配置します。 次に、スクリューをパーまたはC2ペディクルに配置します。パースクリューのエントリーポイントは、C2/C3ジョイントの数ミリメートル吻側にあり、エントリーポイントは、パーススクリューからC2ペディクルスクリューのエントリーポイントのわずかに吻側および横方向にあります。
• ネジが適切に配置されると、横方向および AP 透視によって位置合わせが評価されます。 適切な配置を確認した後、茎を切り取り、セット スクリューを使用してスクリュー チューリップ ヘッドに固定します。

予後：深刻ですか？

C1 骨折は上部頸椎損傷の複雑なグループであり、その診断と治療には総合的なアプローチが必要です。患者の一般的な健康状態（例：肥満、脊髄症、治療遵守能力、骨粗鬆症など）に加えて、脊髄損傷の状況が治療方法を決定します。

これらの損傷の大部分は非手術的固定で治療できますが、一部の骨折の特徴は外科的固定または固定が必要です。 外科医は、さらなる安定化が必要な骨折の種類を認識し、手術以外の管理後に不安定性や変形の徴候がないか患者を注意深く監視する必要があります。

つまり、骨折の種類によって重症かどうかを判断できるのです。